Det ska finnas en sårjournal som beskriver

• Typ av sår, exempelvis operationssår, traumatiskt sår, venöst, arteriellt, bland-, tryck-fotsår hos personer med diabetes, maligna tumörsår.
• Sårets lokalisation.
• När såret uppkom (hur länge det har varit ett sår) samt orsak till sårets uppkomst.
• Generella riskfaktorer, exempelvis undernäring, anemi, diabetes, cancer, generell infektion.

Vid skötsel av såret ska det regelbundet dokumenteras

• Lokalisation
• Sårets storlek. Vid fotografering läggs en papperslinjal längs sårets kant och avståndet från kamerans lins till såret antecknas.
• Sårets utseende % av ytan
• Sårets status: sårsekretion, nekroser, fibrinbeläggning, sårkanter, granulation, epitelialisering.
• Eventuella eksem, klåda i sår- eller hudområdet, infektioner eller ödem i omgivande vävnad. Sårkanternas tillstånd.
• Eventuell sårsmärta – visuell analogskala, lokalisation, reaktion på lokalförband och analgetika.
• Lokalisation av smärtan.
• Effekt av lokalbehandling
• Eventuell lukt från såret.
• Sårkanter
• Hud runt såret
• Tecken på klinisk infektion
• Odling
• Hur läkningen fortskrider, det vill säga om såret är förvärrat, oförändrat eller har börjat läka.