För att säkerställa att patienten får en god och säker vård finns en lagstadgad skyldighet att föra patientjournal över de bedömningar som har gjorts och som ligger till grund för olika beslut Patientdatalag (2008:355).

Omvårdnadspersonal som utför hälso- och sjukvårdsinsatser skall dokumentera i verksamhetssystem om detta inte finns ska dokumentation göras på journalblad i pärm hos patienten.

Dokumentera observationer, förändringar och resultat. Vid förändring kontakta även sjuksköterska.

Alla anteckningar och signeringslistor från Hälso- och sjukvård är journalhandling och ska sparas i den enskildes journal.

Patientansvarig sjuksköterska ansvarar för att samla in och rensa pärmen från dokument. Pappersjournal förvaras i arkiv hos sjuksköterska.